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肩周辺の症状

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肩周辺の症状

肩こり

症状

首すじ、首のつけ根から、肩または背中にかけて張った、凝った、痛いなどの感じがし、頭痛や吐き気を伴うことがあります。
肩こりに関係する筋肉はいろいろありますが、首の後ろから肩、背中にかけて張っている僧帽筋という幅広い筋肉がその中心になります。

原因

首や背中が緊張するような姿勢での作業、姿勢の良くない人(猫背・前かがみ)、運動不足、精神的なストレス、なで肩、連続して長時間同じ姿勢をとること、ショルダーバッグ、冷房などが原因になります。

診断

問診や神経学的診察、特に触診で僧帽筋の圧痛と筋緊張、肩関節可動域や頚椎疾患のチェックなどで診断します。X線(レントゲン)撮影のほか、必要によりMRI、筋電図、血圧測定などの検査も行います。

頚椎疾患、頭蓋内疾患、高血圧症、眼疾患、耳鼻咽喉疾患、肩関節疾患の随伴症状としての「肩こり」も少なくありません。

予防と治療

肩こりは予防が大切です。

予防
同じ姿勢を長く続けない。
蒸しタオルなどで肩を温めて筋肉の血行を良くし疲労をとる。
適度な運動や体操をする。
入浴し身体を温め、リラックスする。

治療
肩の体操療法
マッサージ療法(筋肉の血流を改善させ、筋緊張をやわらげる)、温熱療法(蒸しタオル、入浴などで筋緊張をやわらげる)、運動療法(筋力強化)、安静、薬物療法(シップ薬、筋弛緩薬、局所注射など)を行います。

明らかな原因疾患があれば、その治療が必要です。
まず、整形外科医に御相談下さい。

関連する症状・病気

頚椎椎間板ヘルニア
五十肩(肩関節周囲炎)

翼状肩甲骨(翼状肩甲)

症状

腕を挙上する時に肩甲骨の内側縁が浮き上がって、天使の羽根や折り畳んだ鳥の羽根のように見えるので、このように呼ばれます。

正常の肩では、腕を90度以上挙上するときには、上腕骨と肩甲骨の間の肩関節だけでなく、肩甲骨の内側で内側縁に起始する前鋸筋や肩甲骨棘~肩峰に停止する僧帽筋の働きで、肩甲骨が胸郭の外側を滑るように前方に移動し、かつ下端(下角)が更に上方に回転します。
前鋸筋が麻痺すると、肩甲骨の内側縁が浮き上がって翼状肩甲骨となり、腕を前方へ挙上できなくなります。

原因と病態

前鋸筋の単独麻痺はこの筋を支配する長胸神経が、テニスのサーブやゴルフのクラブスイングのようなスポーツや、産褥期の腕を挙上した側臥位での新生児との添い寝などによって伸張されて麻痺するのが主な原因です。

スポーツではテニス、ゴルフの他に、体操の吊り輪、重量挙げ、アイスホッケー、それにバレエの連続した横とんぼ返りなどが原因として報告されています。産褥期の新生児との添え寝と同様な肢位になる、ほほ杖をついての側臥位で本を読むなどの動作も原因となります。

一方、腕を下方に牽引して肩甲骨を胸郭に押し付けるようにすると、第2肋骨の外側縁で長胸神経が圧迫されることも証明されています。重いリュックを背負った後に生じるのは、これが原因の可能性があります。

頚部リンパ節の生検や郭清術後の副神経損傷による僧帽筋麻痺、三角筋拘縮による肩関節外転拘縮、棘下筋拘縮など肩関節外旋拘縮や、進行性筋ジストロフィーなどでも同様な症状が見られます。

診断

腕を前方に挙げる肩関節の屈曲動作が制限されている症例では、肩関節の着衣をとって診察します。腕を前方に挙上する動作で、肩甲骨の内側縁が浮き上がる原因は前述のようにいくつかあるので、鑑別しなければなりません。

副神経支配の僧帽筋の萎縮がないか、肩甲背神経支配の菱形筋の麻痺がないか観察します。前鋸筋麻痺では、壁に両手をあてて上体を前方に倒すと、麻痺している側の肩甲骨の内側縁が浮き上がって来ます。
肩関節外転拘縮例では、肘を体につけようとすると、外旋拘縮例では肘を体に付けて手を前方に回すと肩甲骨が浮いて来ます。
進行性筋ジストロフィー例では両側に見られます。

予防と治療

スポーツや特異な肢位による前鋸筋の麻痺と判断されたら、原因となっている動作や肢位を避けさせると、平均9ヵ月で回復します。腕の挙上制限などの障害が強い場合は、肩甲骨固定装具を装着します。長胸神経の不全麻痺例など回復が予測される例には有効です。

2年以上回復しないときには、大胸筋の肩甲骨下角への移行術が行われます。

他の原因によるものは、個々の原因に対する治療が必要です。

五十肩(肩関節周囲炎)

症状

肩関節が痛み、関節の動きが悪くなります(運動制限)。

運動痛
動かす時に痛みがありますが、あまり動かさないでいると肩の動きが悪くなってしまいます。
髪を整えたり、服を着替えることが不自由になることがあります。

夜の痛み
夜中にズキズキ痛み、ときに眠れないほどになることもあります。

原因と病態

中年以降、特に50歳代に多くみられ、その病態は多彩です。

関節を構成する骨、軟骨、靱帯や腱などが老化して肩関節の周囲に組織に炎症が起きることが主な原因と考えられています。肩関節の動きをよくする袋(肩峰下滑液包)や関節を包む袋(関節包)が癒着するとさらに動きが悪くなります(拘縮または凍結肩)。

診断

圧痛の部位や動きの状態などをみて診断します。肩関節におこる痛みには、いわいる五十肩である肩関節の関節包や滑液包(肩峰下滑液包を含む)の炎症のほかに、上腕二頭筋長頭腱炎、石灰沈着性腱板炎、肩腱板断裂などがあります。

これらは、X線(レントゲン)撮影、関節造影検査、MRI、超音波検査などで区別します。

予防と治療

自然に治ることもありますが、放置すると日常生活が不自由になるばかりでなく、関節が癒着して動かなくなることもあります。

痛みが強い急性期には、三角巾・アームスリングなどで安静を計り、消炎鎮痛剤の内服、注射などが有効です。急性期を過ぎたら、温熱療法(ホットパック、入浴など)や運動療法(拘縮予防や筋肉の強化)などのリハビリを行います。

これらの方法で改善しない場合は、手術(関節鏡など)を勧めることもあります。

関連する症状・病気

石灰沈着性腱板炎
肩腱板断裂

肩腱板断裂

症状

40歳以上の男性(男62%、女38%)、右肩に好発します。発症年齢のピークは60代です。
肩の運動障害・運動痛・夜間痛を訴えますが、夜間痛で睡眠がとれないことが受診する一番の理由です。 運動痛はありますが、多くの患者さんは肩の挙上は可能です。

五十肩と違うところは、拘縮、すなわち関節の動きが固くなることが少ないことです。 他には、挙上するときに力が入らない、挙上するときに肩の前上面でジョリジョリという軋轢音がするという訴えもあります。

原因と病態

腱板断裂の背景には、腱板が骨と骨(肩峰と上腕骨頭)にはさまれているという解剖学的関係と、腱板の老化がありますので、中年以降の病気といえます。
明らかな外傷によるものは半数で、残りははっきりとした原因がなく、日常生活動作の中で、断裂が起きます。男性の右肩に多いことから、肩の使いすぎが原因となってことが推測されます。

断裂型には、完全断裂と不全断裂があります。
若い年齢では、投球肩で不全断裂が起こることがあります。

診断

診察では、肩が挙上できるかどうか、拘縮があるかどうか、肩を挙上して肩峰の下で軋轢音があるかどうか、棘下筋萎縮があるかどうか調べます。軋轢音や棘下筋萎縮があれば、腱板断裂を疑います。
X線(レントゲン)所見では、肩峰と骨頭の間が狭くなります。MRIでは骨頭の上方の腱板部に断裂の所見がみられます。

治療

保存療法
急性外傷で始まった時には、三角巾で1~2週安静にします。
断裂部が治癒することはありませんが、70%は保存療法で軽快します。

保存療法では、注射療法と運動療法が行なわれます。
注射療法では、肩関節周囲炎を併発して夜間痛があると、水溶性副腎皮質ホルモンと局所麻酔剤を肩峰下滑液包内に注射しますが、夜間痛がなくなればヒアルロン酸の注射に変えます。腱板のすべてが断裂することは少ないので、残っている腱板の機能を賦活させる腱板機能訓練は有効です。

手術療法
保存療法で肩関節痛と運動障害が治らないときは、手術を行ないます。
手術には、関節鏡視下手術と通常手術(直視下手術)があります。
関節鏡視下手術の方が低侵襲で、手術後の痛みが少ないので、普及してきていますが、大きな断裂では、縫合が難しいので、直視下手術を選択するほうが無難です。

どちらの手術も、手術後は、約4週間の固定と2~3ヵ月の機能訓練が必要です。

関連する症状・病気

五十肩(肩関節周囲炎)
石灰沈着性腱板炎

石灰沈着性腱板炎(石灰性腱炎)

症状

夜間に突然生じる激烈な肩関節の疼痛で始まる事が多いです。痛みで睡眠が妨げられ、関節を動かすことが出来なくなります。

発症後1~4週、強い症状を呈する急性型、中等度の症状が1~6ヵ月続く亜急性型、運動時痛などが6ヵ月以上続く慢性型があります。

原因と病態

40~50歳代の女性に多くみられます。肩腱板内に沈着したリン酸カルシウム結晶によって急性の炎症が生じる事によって起こる肩の疼痛・運動制限です。

この石灰は、当初は濃厚なミルク状で、時がたつにつれ、練り歯磨き状、石膏(せっこう)状へと硬く変化していきます。石灰が、どんどんたまって膨らんでくると痛みが増してきます。そして、腱板から滑液包内に破れ出る時に激痛となります。

診断

圧痛の部位や動きの状態などをみて診断します。

肩関節の関節包や滑液包(肩峰下滑液包を含む)の炎症であるいわゆる五十肩(肩関節周囲炎)の症状とよく似ており、X線(レントゲン)撮影によって腱板部分に石灰沈着の所見を確認する事によって診断します。石灰沈着の位置や大きさを調べるためにCT検査や超音波検査なども行なわれます。
腱板断裂の合併の診断にMRIも用いられます。

予防と治療

保存治療
急性例では、激痛を早く取るために、腱板に針を刺して沈着した石灰を破り、ミルク状の石灰を吸引する方法がよく行われています。三角巾・アームスリングなどで安静を計り、消炎鎮痛剤の内服、水溶性副腎皮質ホルモンと局所麻酔剤の滑液包内注射などが有効です。

ほとんどの場合、保存療法で軽快しますが、亜急性型、慢性型では、石灰沈着が石膏状に固くなり、時々強い痛みが再発することもあります。硬く膨らんだ石灰が肩の運動時に周囲と接触し、炎症が消失せず痛みが続くことがあります。痛みが強く、肩の運動に支障がありますと、手術で摘出することもあります。

疼痛がとれたら、温熱療法(ホットパック、入浴など)や運動療法(拘縮予防や筋肉の強化)などのリハビリを行います。

関連する症状・病気

五十肩(肩関節周囲炎)
肩腱板断裂

腕神経叢損傷(わんしんけいそうそんしょう)

症状

オートバイ走行中の転倒、スキーなど高速滑走のスポーツでの転倒、機械に腕が巻き込まれた後などで、上肢のしびれ、肩の挙上や肘の屈曲ができなくなったり、時には手指も全く動かなくなったりします。
骨盤位分娩や肩難産で生まれた乳児が肩の挙上や肘の屈曲をしません。

いずれの場合も、腕神経叢のどの部位が、どの程度損傷されるかにより、それぞれの損傷高位に応じた運動麻痺、感覚障害や自律神経障害があらわれます。肩の挙上と肘屈曲ができないものから肩から上肢全体が全く動かないもの、外傷後徐々に軽快するものから全く回復しないものまで、いろいろあります。

原因と病態

腕神経叢は、首の部分の脊髄から出て来る第5頚神経から第8頚神経と第1胸神経から形成されます。これらの神経根が脊柱管を出て、鎖骨と第1肋骨の間を通り腋の下に到達するまでの間に神経線維を複雑に入れ替えて、最終的に上肢へ行く正中・尺骨・橈骨・筋皮神経になります。

オートバイの転倒事故やスキーなど高速滑走のスポーツでの転倒で、肩と側頭部で着地した際、また、機械に腕を巻き込まれて腕が引き抜かれるような外力が働くと、腕神経叢が引き伸ばされて損傷します。鎖骨上窩の刺し傷(きず)、切り傷、銃で撃たれたときや、鎖骨骨折の骨片が突き刺さったとき、肩関節の脱臼などでも損傷します。
また、お産の際、骨盤位分娩や肩難産の際、児頭か肩が産道の狭窄部にとらえられたまま、分娩操作で頭と肩が引き離されるような力が働いて腕神経叢が伸張され、損傷します。分娩による腕神経叢損傷は分娩麻痺と呼ばれます。

外傷の種類や力の加わり方によって、神経根が脊髄から引き抜けたり(引き抜き損傷)、神経幹から神経朿のレベルで神経が引き伸ばされたり(有連続性損傷)、断裂したりします。
後述の全型には引き抜き損傷が多く、上位型には神経幹から神経朿レベルでの損傷が多いです。

診断

腕神経叢がある側頸部から鎖骨上窩の腫脹や疼痛があり、上肢の運動麻痺や感覚障害があるときには、腕神経叢損傷の可能性があります。詳しい神経学的診察・検査で、腕神経叢のどの部位が、どの程度損傷されたのか判断します。

損傷高位と範囲により、上位型、下位型、全型に分けられます。
一般成人の腕神経叢損傷では、全型が多く、次いで上位型で、下位型は少ないです。分娩麻痺では上位型が8割を占め、全型は2割と少ないです。

上位型:
肩の挙上、肘の屈曲が不可能となり、肩の回旋、前腕の回外力が低下します。上腕近位外側と前腕外側に感覚障害があります。

下位型:
前腕にある手首・手指の屈筋や手の中の筋(骨間筋、小指球筋)の麻痺により、手指の運動が障害されます。前腕や手の尺側に感覚障害があります。

全型:
肩から手まで上肢全体の運動と感覚が障害されます。
経根の引き抜き損傷があると、ホルネル徴候(眼瞼下垂、眼裂狭小、瞳孔縮小)が見られます。

X線(レントゲン)検査で鎖骨骨折のある症例、肩鎖関節の離開や肩甲骨の外側への転位がある症例では腕神経叢損傷がより重症のことが多いです。このような症例では鎖骨下動脈の不全断裂を合併していて、外傷後に突然大出血する危険があります。

頚部~鎖骨上窩のMRIで、脊髄液の漏出や外傷性髄膜瘤が見られれば神経根の引き抜き損傷である可能性が高いです。

損傷レベルの特定や神経根の引き抜き損傷であるかどうかの判定のため、電気生理学的検査も行なわれます。

予防と治療

自然回復が全く期待出来ない症例では、神経移植術などにより損傷部の再建が可能な症例か、それが不可能な神経根引き抜き損傷か、早急に判断しなければなりません。

手術で腕神経叢を展開して、再建が可能と考えられる症例には神経移植術が、再建が出来ない神経根の引き抜き損傷例症例には肋間神経や副神経の移行術が行なわれます。

神経の回復が望めない症例に対する肩の機能再建術としては、上腕骨と肩甲骨の間の肩関節を固定して、肩甲骨の動きで肩を動かす肩関節固定術、麻痺していない肩周囲の筋を移行する多数筋移行術が行なわれます。肘関節の屈曲機能再建には、大胸筋や広背筋が麻痺していなければ、どちらかの移行術が行われます。上位型で手関節屈筋と手指屈筋が効いていれば、これらの筋の上腕骨内側上顆の起始部を上腕骨遠位前面に移行するスタインドラー手術も行われます。

全型例には、肋間神経や副神経に神経・血管茎付き遊離筋移植を行い、肘屈曲、手指の伸展、屈曲機能の獲得を目指す方法もあります。

関連する症状・病気

上肢のしびれ

胸郭出口症候群

症状

つり革につかまる時や、物干しの時のように腕を挙げる動作で上肢のしびれや肩や腕、肩甲骨周囲の痛みが生じます。また、前腕尺側と手の小指側に沿ってうずくような、ときには刺すような痛みと、しびれ感、ビリビリ感などの感覚障害に加え、手の握力低下と細かい動作がしにくいなどの運動麻痺の症状があります。
手指の運動障害や握力低下のある例では、手内筋の萎縮(いしゅく)により手の甲の骨の間がへこみ、手のひらの小指側のもりあがり(小指球筋)がやせてきます。

鎖骨下動脈が圧迫されると、上肢の血行が悪くなって腕は白っぽくなり、痛みが生じます。鎖骨下静脈が圧迫されると、手・腕は静脈血のもどりが悪くなり青紫色になります。

原因と病態

上肢やその付け根の肩甲帯の運動や感覚を支配する腕神経叢(通常脊髄から出て来る第5頚神経から第8頚神経と第1胸神経から形成される)と鎖骨下動脈は、①前斜角筋と中斜角筋の間、②鎖骨と第1肋骨の間の肋鎖間隙、③小胸筋の肩甲骨烏口突起停止部の後方を走行しますが、それぞれの部位で絞めつけられたり、圧迫されたりする可能性があります。
その絞扼(こうやく)部位によって、斜角筋症候群、肋鎖症候群、小胸筋症候群(過外転症候群)と呼ばれますが、総称して胸郭出口症候群と言います。胸郭出口症候群は神経障害と血流障害に基づく上肢痛、上肢のしびれ、頚肩腕痛(けいけんわんつう)を生じる疾患の一つです。
頚肋(けいろく)は原因の一つです。

診断

なで肩の女性や、重いものを持ち運ぶ労働者で、前述の症状があれば、胸郭出口症候群の可能性があります。
鎖骨上窩の頸椎寄りのところの触診で、骨性の隆起を触れば頸肋の可能性が高いです。

腕のしびれや痛みのある側に顔を向けて、そのまま首を反らせ、深呼吸を行なわせると鎖骨下動脈が圧迫され、手首のところの橈骨動脈の脈が弱くなるか触れなくなります(アドソン テスト陽性)。
座位で両肩関節90度外転、90度外旋、肘90度屈曲位をとらせると、手首のところの橈骨動脈の脈が弱くなるか触れなくなり、手の血行がなくなり白くなります(ライト テスト陽性)。
また、同じ肢位で両手の指を3分間屈伸させると、手指のしびれ、前腕のだるさのため持続ができず、途中で腕を降ろしてしまいます(ルース テスト陽性)。
座位で胸を張らせ、両肩を後下方に引かせると、手首のところの橈骨動脈の脈が弱くなるか触れなくなります(エデン テスト陽性)。

X線(レントゲン)検査で、第7ときには第6頚椎から外側に伸びる頚肋がないかどうか、肋鎖間隙撮影(鎖骨軸写像)で、鎖骨や第1肋骨の変形によりこの間隙が狭くなっていないか確認することが必要です。

同様な症状を呈する頚椎椎間板ヘルニア、頚椎症、肘部管症候群、脊髄空洞症、腕神経叢腫瘍、脊髄腫瘍などの疾患を除外できれば、胸郭出口症候群の可能性が高くなります。

予防と治療

予防と保存療法が大切です。
症状を悪化させる上肢を挙上した位置での仕事や、重量物を持ち上げるような運動や労働、リュックサックで重いものを担ぐようなことを避けさせます。

症状が軽いときは、上肢やつけ根の肩甲帯を吊り上げている僧帽筋や肩甲挙筋の強化運動訓練を行なわせ、安静時も肩を少しすくめたような肢位をとらせます。肩甲帯が下がる姿勢が悪い症例には肩甲帯を挙上させる装具が用いられます。消炎鎮痛剤、血流改善剤やビタミンB1などの投与も行なわれます。

頚肋があれば、鎖骨の上からの進入で切除術が行なわれます。
それ以外では、絞扼部位が①,②,③のどこであるかによって手術法が異なります。
①斜角筋間での絞扼の場合は、鎖骨の上からの進入で前斜筋腱の切離が単独で行われることもありますが、①か②かの区別が難しいこともあり、同じ切開で同時に第1肋骨が切除されることも多いです。
②肋鎖間隙での絞扼の場合は第1肋骨切除術が行なわれますが、腋の下から進入して切除する方法と鎖骨の上から進入して切除する方法があります。
③小胸筋の烏口突起停止部での絞扼の場合は、鎖骨下進入で小胸筋腱の切離術が行なわれます。

関連する症状・病気

しびれ(上肢のしびれ)
頚肋

反復性肩関節脱臼

症状

脱臼する方向によりますが、前下方に脱臼する反復性肩関節脱臼では、外転・外旋する動作に不安感を持ち、肩関節前方の不安定感があり、同部に圧痛があることが多いです。

脱臼すると、上腕はばね様固定となり、前下方脱臼では前下方に上腕骨骨頭を触れます。
簡単に自分の力で整復できることもあります。

原因と病態

初回の肩関節脱臼の年齢が若いと反復性脱臼に移行しやすいと言われています。10歳代に初回脱臼したものは、80~90%が再発するのに40歳代以降では再発はほとんどないのが普通です。

肩関節は上腕骨と肩甲骨との間の関節で、接触面が小さく不安定で、関節包や関節唇という軟部組織にささえられています。
肩関節が脱臼すると、多くの場合この軟部組織がはがれたり切れたりして、安静にしていてもこれがうまく治らないことが、反復性脱臼(脱臼ぐせ)になってゆく大きな原因です。

診断

脱臼時には、上腕はばね様固定となり、前下方脱臼では前下方に上腕骨骨頭を触れます。
X線(レントゲン)検査で脱臼していることと骨折のないことを確認します。

脱臼していないときには、脱臼の既往があり、前下方に脱臼する反復性肩関節脱臼では、外転・外旋する動作で不安感が増したり、肩関節前方の不安定感や圧痛があることで診断可能です。X線検査では、肩の2方向撮影に加えて内旋位前後方向撮影などで骨頭の陥凹などをみたり、関節造影やCTなどで関節唇の損傷の程度を診断します。

治療

脱臼を整復すればとりあえずは普通に使えるようになりますが、その後も日常生活あるいはスポーツ活動において脱臼を繰り返し、そのために活動が制限されるようならば手術が必要です。
手術ははがれた軟部組織を元の位置に縫いつける方法や、骨や腱で補強する方法などがあります。
詳しいことは専門医にご相談ください。

術後3ヵ月間まではしていけない動作は肩甲骨の線よりも後ろで手を使わないことです。

物を取るときは、身体を回して体の前で取るようにして下さい。
後ろに手をついて起きあがったりブラジャーのホックを後ろでかけたりしないで下さい。

スポーツ復帰
手術後は、関節や筋肉の運動などの運動療法(リハビリテーション)が大切ですが、術後約3ヵ月までは再脱臼をきたすような動作は日常生活でも避けることが必要です。
コンタクトスポーツへの復帰までには約6ヵ月が必要です。

関連する症状・病気

骨折

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